2013年合肥市庐江县新农合医保最新政策指南

三、合肥市庐江县新农合住院补偿

(一)起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定(取本方案下发前连续12个月的数据计算，四舍五入，取整数值)。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：

起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%

其中，Ⅰ类医疗机构的X%为13%，如按公式计算某些Ⅰ类的起付线低于100元，则按100元设置其起付线。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：

有关说明：

(1)Ⅰ类医疗机构的起付线由县卫生、财政部门按照文中公式计算确定;全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线由省农合办统一按公式计算，根据省卫生厅、财政厅下达的文件执行。Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例按省农合办的公布执行。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

(2)多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。

(3)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用)，减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。在Ⅴ类医疗机构住院不实行保底补偿。

(4)在省外医院住院的起付线为1200元，补偿比例为55%。

(5)基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

(6)在乡镇执业的未执行药品零差率的Ⅰ类医疗机构，补偿比按75%执行。

(二)住院保底补偿。

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按(住院总费用-起付线)×Y%(保底补偿比例)计算其补偿金额(不含Ⅴ类医疗机构)。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别比例如下：

(三)住院补偿封顶线(参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额)为25万元。

(四)住院分娩补助(补偿)。

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

(五)意外伤害住院补偿(不实行即时结报)

1、申请外伤住院补偿均须提供其新农合就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章)，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害(如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等)，新农合基金不应给予补偿。

3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

5、兑付意外伤害住院补偿款之前，由镇合管站将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。